Wywiad zdrowotno-żywieniowy

Wypełnij formularz spokojnie i jak najdokładniej. Im więcej informacji otrzymam, tym lepiej będę mogła dopasować współpracę do Twoich potrzeb.

Masz pytania albo coś jest niejasne? Napisz śmiało – jestem tu, żeby Ci pomóc!

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Imię i nazwisko *

Pierwszy

Ostatni

Adres e-mail *

Wiek *

Wzrost (cm) *

Waga aktualna (w kg) *

powinnam ciała, śpisz

Jaka jest Twoja wymarzona waga? *

Jaki jest Twój cel? *

• Schudnąć
• Przytyć
• Utrzymać wagę
• Poprawić zdrowie / samopoczucie

Czy masz jakieś schorzenia lub problemy zdrowotne, o których powinnam wiedzieć? (np. insulinooporność, niedoczynność tarczycy, PCOS, IBS, inne) *

Czy przyjmujesz na stałe leki lub suplementy? Jeśli tak, jakie? *

Ile posiłków dziennie zwykle jesz? *

Ile wody pijesz w ciągu dnia?

• mniej niż 1 litr
• 1–1,5 litra
• 1,5–2 litry
• ponad 2 litry
• nie wiem / nie liczę

O której godzinie zwykle zjadasz pierwszy i ostatni posiłek? *

Czy masz produkty, których nie jesz / nie tolerujesz / nie lubisz? (np. laktoza, gluten, mięso, ryby, jajka, orzechy itd.) *

Czy stosujesz dietę wegetariańską lub wegańską?

• Tak
• Nie

Jak wygląda Twoja aktywność fizyczna? (Jak często, co robisz, czy ćwiczysz regularnie?)

Czy masz regularny sen? Ile godzin śpisz na dobę?

Czy masz nieregularny tryb życia / pracy? (np. zmiany nocne, praca zmianowa, praca w podróży)

• Tak
• Nie

Czy masz jakieś inne informacje, które warto uwzględnić przy planie diety? (Twoje uwagi, pytania, potrzeby – wszystko, co chcesz mi przekazać)

Czy jesteś w ciąży lub karmisz piersią?

• Tak
• Nie

Jak wygląda Twoja historia z odżywianiem (wzrosty masy ciała, spadki, stosowane diety)?

Zgoda *

• Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie podanym w powyższym formularzu kontaktowym, w celu przygotowania i przekazania mi odpowiedzi na moją wiadomość

Oświadczenie *

• Oświadczam, że podanie moich danych osobowych nastąpiło dobrowolnie. Wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w celu opracowania indywidualnego planu żywieniowego oraz kontaktu związanego z realizacją usługi. Mam świadomość, że przysługuje mi prawo dostępu do moich danych, ich poprawienia lub usunięcia.

Prześlij